四川亚东水泥“2018•1•20”物体打击事故调查报告

  依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)，经市政府授权，彭州市安监局牵头成立了以局长曾正泽为组长、副局长杨继刚为副组长，市监察局、市公安局、市总工会、市经科信局、市综合执法局、市安监局等部门有关人员为成员的事故调查组，并邀请彭州市人民检察院派员参加事故调查。通过现场勘查、对有关人员的调查取证，查明了事故经过、原因、人员受伤或死亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，以及下一步加强和改进工作的措施意见。现将有关情况报告如下：

  (一)四川亚东水泥有限公司，成立于2004年11月29日，位于成都市彭州市天彭镇安彭路66号。法定代表人：林升章;注册资本：(美元)叁亿陆仟捌佰叁拾肆万元;营业范围：熟料、水泥、石灰石、商品混凝土、水泥制品及其它建材产品的生产及销售(以上范围不含国家法律和法规限制或禁止的项目，涉及许可的凭许可证开展经营活动)。四川亚东水泥有限公司采掘一组为四川亚东水泥有限公司制造水泥提供主要的组成原材料配套，位于彭州市通济镇天生桥村。

  (二)彭州市天生桥万花劳务服务部，成立于2008年1月16日，位于彭州市通济镇天生桥村。法定代表人：阳建康。服务部性质属于集体，营业范围最重要的包含：劳务派遣、园林绿化服务、清洁服务等[依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动]。但彭州市天生桥万花劳务服务部未按照《劳务派遣行政许可实施办法》第六条之规定，未依法取得《劳动派遣经营许可证》。

  经调查，认定事故经过如下：2018年1月20日7时左右，彭州市天生桥万花劳务服务部派遣到四川亚东水泥有限公司采掘一组负责清扫2018带运机尾轮散落在地上的矿料的两名工人，阳建兴(死者)和崔先平来到工作地点。崔先平清理带运机右侧的矿料，阳建兴清理左侧的矿料，当时两人相隔十几米远。大约在9时30分，阳建兴穿越2018带运机尾轮左侧防护栏杆，并用铁锹直接清理运行中的带运机底部矿料，由于铁锹触及带运机皮带，带动铁锹转动，致使锹把反弹，打在阳建兴右侧太阳穴上，致使颅内出血。崔先平看到阳建兴用的长铁锹扔在带运机的下面，于是崔先平弯腰下去看，发现阳建兴头朝山下，侧卧在带运机的下面，崔先平喊了几声也没有动静。于是崔先平立即跑到距出事点大约200米的矿区办公室叫人，在办公的地方向沈福磊(采掘一组碎石股股长)、文木铃(采掘一组碎石股工务员)报告发生的情况，沈福磊接到报告后立刻通知中控室操作人员立即停机，然后前往出事地点。到达现场后看到阳建兴躺在地上，嘴角上有血，距离阳建兴40公分处有一把铁锹;随后立即向安全员赵永艳报告，并叫赵永艳拨打120。10时左右，彭州市通济镇卫生院120赶到现场，经检查后确诊阳建兴已经死亡。事故发生后现场人员逐级上报公司领导，并上报属地镇政府、市安监局、市公安局等有关部门，有关部门接到事故报告后立即赶到事故现场进行处置。

  事故发生后，现场人员立即拨打120，随后彭州市通济镇卫生院120到达现场，经诊断确定阳建兴已经死亡(见院前急救病历)。

  接到事故报告后市安监局、市公安局、当地派出所和通济镇人民政府等相关单位人员第一时间赶到事故现场对事故进行处置。

  1.人员伤亡情况。死者：阳建兴，男，汉族，52岁，四川省彭州市通济镇天生桥村2组人，身份证号：210。

  2.善后处理情况。事故发生后，市政府有关部门、通济镇人民政府立即督促四川亚东水泥有限公司、彭州市天生桥万花劳务服务部开展事故善后处置工作。截止2018年1月25日，死者家属已与四川亚东水泥有限公司、彭州市天生桥万花劳务服务部签订了《赔偿协议书》，随后遗体进行了火化。

  彭州市天生桥万花劳务服务部的被派遣人员阳建兴违规穿越2018带运机尾轮左侧防护栏杆，并用铁锹直接清理运行中的带运机底部矿料，是造成阳建兴死亡的直接原因。

  1.四川亚东水泥有限公司对承包商资质审查不严，与不具备劳务承揽相应资格的彭州市天生桥万花劳务服务部签定劳务承揽合同。

  2.四川亚东水泥有限公司对劳务人员安全教育培训不到位，劳务人员安全意识淡薄。

  3.四川亚东水泥有限公司对2018带运机尾轮未采取比较有效防范措施，致使阳建兴能随意进入带运机下方违规作业。

  5.彭州市天生桥万花劳务服务部虽办理了《营业执照》，但未依法取得《劳务派遣经营许可证》，违规签定《劳务承揽合同》。

  6.彭州市天生桥万花劳务服务部内部机构不健全，对派出的员工未做必要的安全生产教育和培训。

  阳建兴违规穿越2018带运机尾轮左侧防护栏杆，并用铁锹直接清理运行中的带运机底部矿料，造成事故的发生，对该起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议对其不再追究责任。

  (1)卢保宏，四川亚东水泥有限公司制造厂厂长。作为生产经营单位主要负责人和采掘一组分管负责人，未依法组织制定本单位带运机清扫的《安全操作规程》，未督促本单位人员及时排查和消除安全风险隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条(二)、(五)项之规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定，建议对其罚款处罚，处上年一年年收入百分之三十的罚款，按2017年本人在公司总收入人民币142165元×30%，处以罚款人民币42649.5元。

  (2)阳建康，彭州市天生桥万花劳务服务部法定代表人。作为生产经营单位负责人，安全生产法律意识淡薄，未依法组织设立本单位安全管理机构，指定专(兼)职安全管理人员，未组织制定本单位安全生产教育和培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(三)项和第二十一条第二款，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定，建议对其罚款处罚，处上年一年年收入百分之三十的罚款，按2017年本人在彭州市天生桥万花劳务服务部的总收入人民币12000元×30%，处以罚款人民币3600元。

  (3)王国崇，四川亚东水泥有限公司采掘一组主任。负责采掘一组全面工作。未认真落实安全生产相关规章制度，未及时组织本单位人员认真排查安全隐患，导致事故发生。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第(一)项之规定，建议对其罚款处罚，处以罚款人民币1万元。

  (4)陈韵吉，四川亚东水泥有限公司采掘二组主任。主要负责公司对外劳务承揽的合同签定和资质审查，在与彭州市天生桥万花劳务服务部签定《劳务承揽合同》中审查不严。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款之规定，建议对其罚款处罚，处以罚款人民币1万元。

  (1)陈勇驰，四川亚东水泥有限公司采掘一组副主任。对安全生产监督管理有失查之处，造成事故的发生。建议由四川亚东水泥有限公司内部进行处理。

  (2)沈福磊，四川亚东水泥有限公司采掘一组碎石股股长。未认真监督检查本单位工作人员落实安全生产规章制度的情况，未及时有效地发现安全风险隐患，对巡检人员监督不力，导致事故发生。建议由四川亚东水泥有限公司内部进行处理。

  (3)文木铃，四川亚东水泥有限公司采掘一组碎石股工务员。对本部工作人员监管不到位，造成事故的发生。建议由四川亚东水泥有限公司内部进行处理。

  1.四川亚东水泥有限公司未制定2018带运机清扫工的《操作规程》，对劳务人员未严格按照劳务用工管理规定，进行岗位操作规程和安全操作技能的教育和培训，导致劳务人员的安全教育培训不到位;未对劳务人员进行统一的协调管理;与不具备劳务承揽相应资格的彭州市天生桥万花劳务服务部签定《劳务承揽合同》，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条第一款之规定，对此次事故应负主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、第一百零九条第(一)项之规定，建议给予罚款处罚，处以罚款人民币22万元。

  2.彭州市天生桥万花劳务服务部未按照《劳务派遣行政许可实施办法》第六条之规定，取得《劳务派遣经营许可证》;与四川亚东水泥有限公司签订《劳务承揽合同》，在实际在做的工作中也未按《劳务承揽安全协议》要求做管理;对派遣的员工安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，违规作业，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，建议给予罚款处罚，处以罚款人民币20万元。

  1.应从此次事故中深刻吸取这次的教训，引以为戒，举一反三，从思想上提高认识，全面落实企业安全生产主体责任，全方面开展风险辨识和隐患排查治理，加强完善安全生产条件，提高本单位安全生产的保障水平。

  2.严格安全生产教育培训。按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对劳务派遣人员进行统一管理;加强对劳务派遣人员的安全教育培训和安全监管，提高作业人员的安全意识。

  3.全面清理外包合同，组织专门力量对承包商、供应商的资质进行重新审查、审核。加强对承包商、供应商的安全生产工作的协调、管理和检查，坚决杜绝一包了之，一租了之。